高浸透圧高血糖症（HHS）｜「脱水と高浸透圧」を安全に是正し、合併症を防ぐ

HHSは著明な高血糖・重度の脱水・高浸透圧が特徴の救急疾患。輸液・電解質・インスリン・誘因治療を適切な順序で行います。

HHSとは（Hyperosmolar Hyperglycemic State）

HHSは、極めて高い血糖（多くは600mg/dL超）に伴う高度脱水と高浸透圧（有効/総浸透圧の上昇）を主徴とし、ケトーシスやアシドーシスは軽微であることが多い救急疾患です。高齢者や2型糖尿病で多く、感染症・ステロイド・向精神薬・栄養管理（経管/TPN）などが誘因となります。

HHSはDKAよりも死亡率が高いことが知られており、迅速な医療機関受診・入院管理が必要です。

緊急性と初期対応

• 迷ったら救急要請：強い口渇・多尿/無尿、ふらつき、錯乱/意識障害、痙攣、発熱や感染徴候があれば直ちに119番または救急外来へ。
• 自宅での応急：可能なら安静臥床、糖分を含まない水分を少量ずつ。運動は厳禁。SGLT2阻害薬内服者は自力判断での追加内服をしない。
• 持参情報：常用薬、インスリン/センサー機器、最近の採血/血糖記録、発熱・下痢など誘因の手掛かり。

医療機関では「ABCDE（気道・呼吸・循環・意識・体温）」評価と、早期の静脈路確保・採血（血糖・電解質・腎機能・浸透圧・ケトン・血液ガス）・尿量把握を行います。

診断基準（代表例）

項目	HHSの目安	補足
血糖	≧ 600 mg/dL（33.3 mmol/L）	しばしば極端に高値
血清浸透圧	有効または総浸透圧 ≧ 320 mOsm/kg	ナトリウム補正を考慮
pH / HCO3–	pH > 7.30、HCO3– > 15 mEq/L	アシドーシスは軽微/なし
ケトン	尿/血中で陰性〜軽度	混合（HHS+DKA）もあり得る
臨床	著明な脱水、意識変容（錯乱〜昏睡）	神経学的症状に注意

DKAとの違い（簡易比較）

指標	HHS	DKA
血糖	> 600 mg/dL	> 250 mg/dL
血清浸透圧	> 320 mOsm/kg	多くは正常〜軽度上昇
pH	> 7.30	≦ 7.30
重炭酸（HCO3–）	> 15 mEq/L	< 18 mEq/L
ケトン	陰性〜軽度	陽性
主な病態	脱水・高浸透圧	ケトーシス・アシドーシス
好発	2型・高齢	1型・若年（ただし2型でも発症）
死亡率	高い（10–20%程度）	低い（概ね1–5%程度）

HHSとDKAの混合（overlap）も一定割合で存在し、死亡率が上がるため入院管理下での厳密な評価が必要です。

治療の全体像（入院・モニタリング下）

• 輸液（最優先）：等張食塩水で循環再建。まずは血圧・尿量を安全に回復し、浸透圧の下降は3–8 mOsm/kg/時を目安に緩徐に。
• 電解質補正：特にK⁺。3.5–5.5 mEq/Lを保つよう補正（腎機能・尿量を前提）。Na⁺は24時間で10 mmol/L以内の低下を目安。
• インスリン：輸液で血糖低下が頭打ちになってから持続静注を開始（過速な浸透圧変化＜脳浮腫・循環虚脱＞を回避）。血糖は最初の24時間は150–270 mg/dL（10–15 mmol/L）帯へ緩徐に。
• 誘因治療：感染症（抗菌薬）、心血管イベント、薬剤（ステロイド・向精神薬・免疫抑制薬）、栄養管理（経管/TPN）などを是正。
• 予防的対応：VTE予防、足病変ケア、誤嚥・せん妄対策、圧迫/褥瘡予防。
• モニタリング：血糖は毎時、血液ガス/電解質・浸透圧は2–4時間毎を目安に（病態により短縮）。

改善までの目安（日数）と予後

• 24時間での目標：循環動態の安定、尿量≧0.5 mL/kg/時、血糖10–15 mmol/L（180–270 mg/dL）帯、浸透圧は3–8 mOsm/kg/時で緩徐に低下。
• HHSの「解消」基準（代表例）：総/有効浸透圧 < 300 mOsm/kg、血糖 < 250–270 mg/dL、尿量回復、意識レベルが発症前に復す。
• 完全是正の所要：電解質・浸透圧の完全正常化には48–72時間かかることがあります。
• 予後：HHSの院内死亡率は概ね10–20%と報告され、DKAより高い傾向。混合型（HHS+DKA）ではさらに不良例があり、早期治療が重要です。

再発予防（退院後）

• 誘因の再評価：薬剤（ステロイド・向精神薬・免疫抑制薬等）の最適化、感染症コントロール、脱水予防。
• 血糖自己管理：SMBG/CGMでの発熱・下痢・食思不振時（シックデイ）対応。インスリン/基礎薬は勝手に中止しない。
• 教育・連携：低/高血糖時の自己対処、緊急受診の判断、かかりつけとの連絡体制。

よくある質問

どれくらいで良くなりますか？

個人差はありますが、初期24時間で循環・意識の改善が進み、電解質と浸透圧の完全是正は48–72時間を要することがあります。再発予防の指導も同時に行います。

死亡率はどのくらいですか？

報告により幅がありますが、HHSは10–20%程度の院内死亡率が示され、DKA（おおむね1–5%）より高い傾向です。早期受診と適切な管理が何より重要です。

インスリンは最初からたくさん使いますか？

HHSはまず輸液で循環・浸透圧を是正します。血糖低下が頭打ちになった段階で持続静注インスリンを開始し、急激な浸透圧低下を避ける方針です。

DKAとの違いを一言で？

HHSは脱水・高浸透圧が主病態（ケトンは軽微）、DKAはケトーシス・アシドーシスが主で、治療の入り口（輸液優先・インスリン開始タイミング）が異なります。

関連ページ（院内リソース）

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA） 低血糖 糖尿病トップ 感染症と糖尿病 睡眠時無呼吸と糖尿病

👨‍⚕️ 医師からのコメント・監修（HHS）

「HHSは“急がば回れ”。まず輸液で循環と浸透圧を安全に整え、過度に速い補正を避けることが合併症を減らします。」

• 浸透圧の低下目標は3–8 mOsm/kg/時。Na⁺は24時間で10 mmol/L以内の変化に。
• インスリンは輸液の効果を評価してから開始。混合型（HHS+DKA）では早期から必要となる場合も。
• VTE・せん妄・足病変など院内合併症予防を同時に。

監修：黒田 揮志夫 医師（病理専門医／外科病理医／プライマリケア認定医）
0th CLINIC 日本橋 院長／医学博士（心臓血管外科学）
日本病理学会認定 病理専門医／元外科専門医／日本プライマリケア連合学会認定 プライマリケア認定医

GLP-1受容体作動薬の作用メカニズム

GLP-1受容体作動薬は、インスリン分泌促進、食欲抑制、胃の排出遅延などの作用を通じて血糖値をコントロールします。
また、体重減少効果もあることから、2型糖尿病や肥満治療にも用いられます。

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高浸透圧高血糖症（HHS）は、極端な高血糖・重度の脱水・高浸透圧を主徴とし、顕著なケトーシスやアシドーシスを欠く病態です。脳合併症や血栓症のリスクが高く、段階的な補液と慎重な浸透圧低下が鍵になります（改善は48–72時間かけて進むことが多い）。死亡率はDKAより高く、成人で10–20%と報告されています。:contentReference[oaicite:0]{index=0}

🏛 学会・専門ガイドライン（診断・治療の標準）

• 国際コンセンサス 2024（ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS）：HHSの診断基準・治療経路・解決（resolution）基準を更新。図表でHHS診断（血糖・有効浸透圧・βOHB・pH/HCO₃）や治療パスを提示。:contentReference[oaicite:1]{index=1}
• JBDS 成人人HHSガイド 2023：5段階の時間軸（0–60分、1–6h、6–12h、12–24h、24–72h）、浸透圧低下目標 3–8 mOsm/kg/h、HHS解決基準（浸透圧＜300、意識回復など）を明示。:contentReference[oaicite:2]{index=2}
• Endotext（2025改訂）：HHS診断4要件（血糖＞600 mg/dL、有効浸透圧＞300または総浸透圧＞320、顕著なケトーシス/アシドーシスなし）と、浸透圧低下 3–8 mOsm/kg/h、Na低下は24時間で≤10 mmol/Lなど実務目標を整理。:contentReference[oaicite:3]{index=3}
• ADA Standards of Care 2025：「高血糖クライシス」節が新設。ハイレベルな診療方針と図を提供。:contentReference[oaicite:4]{index=4}

🔎 HHSの診断エビデンス（基準と式）

• 診断4要件（成人）：①血糖＞600 mg/dL（33.3 mmol/L）、②高浸透圧（有効浸透圧＞300 mOsm/kg または 総浸透圧＞320 mOsm/kg）、③β-ヒドロキシ酪酸＜3.0 mmol/L（尿ケトン＜2+）、④pH≧7.3 かつ HCO₃≧15 mmol/L。:contentReference[oaicite:5]{index=5}
• 計算法の実務：有効浸透圧 ＝ 2×Na（mmol/L）＋ 血糖（mg/dL）/18（※尿素は除外）。総浸透圧は 2×Na＋血糖＋尿素（mmol/L）で評価する施設もあります（JBDS基準は総浸透圧式を採用）。施設基準に従い統一して評価。:contentReference[oaicite:6]{index=6}
• 鑑別・誘因：感染、薬剤中止/不遵守、心血管イベント、膵炎、ステロイド・利尿薬・抗精神病薬等。混合型（DKA/HHS）の存在にも注意。:contentReference[oaicite:7]{index=7}

🧪 診断・スクリーニングの実務

• 初期検査：血糖・電解質（Na/Cl/K/HCO₃）・BUN/Cr、浸透圧（有効/総）、βOHB（推奨）/尿ケトン、血液ガス、完全血球計算、培養・胸写等は臨床状況に応じて。:contentReference[oaicite:8]{index=8}
• 重症度：意識障害・ショック・腎不全・著明高Na/高浸透圧・合併症（脳浮腫/VTE/肺水腫）を評価。:contentReference[oaicite:9]{index=9}

💧 治療の基本：フェーズ設計と目標

• 時間軸：0–60分 → 1–6h → 6–12h → 12–24h → 24–72hの5段階（JBDS）。:contentReference[oaicite:10]{index=10}
• 補液：まず0.9%NaClを500–1000 mL/h（2–4時間）で開始し循環再建。最初の12時間で欠乏量の約50%補正、24–48時間で残りを補正（高齢者・心腎機能で調整）。:contentReference[oaicite:11]{index=11}
• 浸透圧/Na目標：有効浸透圧の低下 3–8 mOsm/kg/h、Na低下は24時間で≤10 mmol/Lを目安（急速補正は脳合併症リスク）。:contentReference[oaicite:12]{index=12}
• インスリン：補液で浸透圧が低下しなくなった段階で固定速度静注を開始（原則：0.05–0.1 U/kg/h。ケトン陽性なら即時）。血糖が 14 mmol/L（≈252 mg/dL）未満になれば5–10%ブドウ糖投与併用で低血糖回避。:contentReference[oaicite:13]{index=13}
• K管理：開始前にK＞3.5 mmol/Lを確保。4–5 mmol/Lを維持するよう補充（20–30 mmol/Lを輸液毎に目安）。K＜3.5なら補正完了までインスリン遅延。:contentReference[oaicite:14]{index=14}
• 抗凝固：VTEリスク評価のうえ、標準的な予防投与を検討（全例への治療量投与は推奨されず）。:contentReference[oaicite:15]{index=15}
• 目標の再掲：グルコース低下は1時間あたり最大 ~5 mmol/L（≈90 mg/dL）目安。完全な生化学的正常化は最大72時間要することあり。:contentReference[oaicite:16]{index=16}

🚑 緊急性・来院前対応（患者さん・ご家族向け掲示用）

• 迷ったら救急要請：強い口渇、極度のだるさ・意識低下、けいれん、嘔吐、尿量減少や発熱・咳・尿路症状など感染兆候がある場合は、速やかに119番。:contentReference[oaicite:17]{index=17}
• 受診前のポイント：可能なら血糖・体温・バイタルを記録。内服/インスリンの最終投与時刻、持病・服薬（ステロイド・利尿薬・抗精神病薬など）をメモ。脱水が強い場合は無理に多飲せず救急へ。:contentReference[oaicite:18]{index=18}

📈 改善にかかる日数・予後の目安

• 生化学的改善：適切な補液・インスリン・電解質是正で48–72時間程度かけて段階的に改善。:contentReference[oaicite:19]{index=19}
• 神経症状：意識変容は浸透圧の緩徐な是正とともに回復するが、基礎疾患（脳血管障害等）で遷延も。:contentReference[oaicite:20]{index=20}
• 死亡率：成人では10–20%と報告（DKAより高い）。高齢・合併症・遅延受診で上昇。:contentReference[oaicite:21]{index=21}

🛠 実装の細則（院内フロー共有用）

• モニタリング：血糖（毎時）、電解質/腎機能/浸透圧（2–4時間毎）、尿量、神経所見、体液バランス。
• 輸液の切替：補液のみで浸透圧が順調に低下 → 継続。停滞/悪化 → インスリン静注開始。Naが上昇・高Na持続時は0.45%NaClも選択肢（循環動態と総量で調整）。:contentReference[oaicite:22]{index=22}
• 低血糖/低K/脳浮腫の予防：浸透圧とNaの過速低下を避ける（有効浸透圧 3–8 mOsm/kg/h、Na ≤10 mmol/L/日）。:contentReference[oaicite:23]{index=23}
• 原因治療：感染・心血管イベント・薬剤の見直し（中止/減量の是非）を同時並行で。:contentReference[oaicite:24]{index=24}

🇯🇵 日本の公的情報・学会

• 日本糖尿病学会（JDS）：診療ガイドライン・学術情報
• 厚生労働省 e-ヘルスネット：糖尿病の基礎知識・生活情報

HHSは「緩徐で安全な是正」が最重要です。0.9%NaClを軸に段階的な補液、電解質管理、適切なタイミングでのインスリン静注、そして浸透圧・Naの“下げすぎ”回避が合併症を減らします。JBDSの時間軸パスと国際コンセンサスの目標値を組み合わせ、48–72時間を視野に安全に改善を図ります。受診時にこのセクションをご提示いただければ、個別事情（高齢・心腎機能・混合型など）に合わせて迅速にプランを作成します。